resumo
O Consello Europeo de Resucitación (ERC) e a Sociedade Europea de Medicina de Coidados Críticos (ESICM) colaboraron para desenvolver estas directrices de coidados post-resucitación para adultos, en liña co Consenso Internacional de 2020 sobre a Ciencia e o Tratamento da RCP. Os temas tratados inclúen a síndrome pospana cardíaca, o diagnóstico das causas da parada cardíaca, o control de osíxeno e ventilación, a infusión coronaria, a monitorización e o tratamento hemodinámicos, o control das convulsións, o control da temperatura, o tratamento xeral de coidados intensivos, o prognóstico, os resultados a longo prazo, a rehabilitación e a doazón de órganos.
Palabras clave: Parada cardíaca, coidados de reanimación posoperatoria, predición, directrices
Introdución e alcance
En 2015, o Consello Europeo de Resucitación (ERC) e a Sociedade Europea de Medicina de Coidados Críticos (ESICM) colaboraron para desenvolver as primeiras directrices conxuntas de coidados posresucitación, que se publicaron en Resuscitation and Critical Care Medicine. Estas directrices de coidados posresucitación actualizáronse amplamente en 2020 e incorporan a ciencia publicada desde 2015. Os temas tratados inclúen a síndrome pospana cardíaca, o control de osíxeno e ventilación, os obxectivos hemodinámicos, a infusión coronaria, o manexo específico da temperatura, o control das convulsións, o prognóstico, a rehabilitación e os resultados a longo prazo (Figura 1).
Resumo dos principais cambios
Coidados inmediatos posteriores á reanimación:
• O tratamento posreanimación comeza inmediatamente despois do retorno espontáneo da circulación espontánea (ROSC) sostido, independentemente da localización (Figura 1).
• En caso de parada cardíaca fóra do hospital, considere a posibilidade de acudir a un centro de paradas cardíacas. Diagnostique a causa da parada cardíaca.
• Se hai evidencia clínica (por exemplo, inestabilidade hemodinámica) ou electrocardiográfica de isquemia miocárdica, realízase primeiro unha anxiografía coronaria. Se a anxiografía coronaria non identifica a lesión causante, realízase unha encepografía por TC e/ou unha anxiografía pulmonar por TC.
• A identificación precoz de trastornos respiratorios ou neurolóxicos pódese facer mediante a realización de tomografías computarizadas do cerebro e do tórax durante a hospitalización, antes ou despois dunha anxiografía coronaria (véxase Reperfusión coronaria).
• Realizar unha TC cerebral e/ou unha anxiografía pulmonar se existen signos ou síntomas suxerentes dunha causa neurolóxica ou respiratoria antes da asistolia (por exemplo, dor de cabeza, epilepsia ou déficits neurolóxicos, dificultade para respirar ou hipoxemia documentada en pacientes con afeccións respiratorias coñecidas).
1. Vías respiratorias e respiración
Manexo das vías respiratorias despois de que se restableza a circulación espontánea
• Débese continuar co soporte respiratorio e ventilatorio despois da recuperación da circulación espontánea (ROSC).
• Os pacientes que sufriron unha parada cardíaca transitoria, retorno inmediato á función cerebral normal e respiración normal poden non requirir intubación endotraqueal, pero deberían recibir osíxeno a través dunha máscara se a súa saturación arterial de osíxeno é inferior ao 94 %.
• Débese realizar a intubación endotraqueal en pacientes que permanecen en coma despois do retorno da circulación espontánea (ROSC) ou en pacientes con outras indicacións clínicas para sedación e ventilación mecánica, se non se realiza a intubación endotraqueal durante a RCP.
• A intubación endotraqueal debe ser realizada por un operador experimentado cunha alta taxa de éxito.
• A colocación correcta do tubo endotraqueal debe confirmarse mediante unha capnografía con forma de onda.
• En ausencia de intubadores endotraqueais con experiencia, é razoable inserir unha vía aérea supraglótica (SGA) ou manter a vía aérea empregando técnicas básicas ata que se dispoña dun intubador cualificado.
Control de osíxeno
• Despois do retorno da circulación espontánea (ROSC), úsase oxíxeno ao 100 % (ou a máxima dispoñibilidade) ata que se poida medir de forma fiable a saturación arterial de oxíxeno ou a presión parcial arterial de oxíxeno.
• Unha vez que se pode medir de forma fiable a saturación de osíxeno arterial ou obter o valor dos gases no sangue arterial, o osíxeno inspirado titúlase para acadar unha saturación de osíxeno arterial do 94-98 % ou unha presión parcial arterial de osíxeno (PaO2) de 10 a 13 kPa ou de 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa 或60 mmHg)。
• Evitar a hiperxemia despois dun retorno de circulación espontánea (ROSC).
Control da ventilación
• Obter gases no sangue arterial e empregar monitorización de CO2 ao final da espiración en pacientes con ventilación mecánica.
• Para os pacientes que requiren ventilación mecánica despois dun retorno de circulación espontánea (ROSC), axuste a ventilación para alcanzar unha presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) normal de 4,5 a 6,0 kPa ou de 35 a 45 mmHg.
• A PaCO2 contrólase con frecuencia en pacientes tratados con control dirixido da temperatura (TTM) porque pode producirse hipocapnia.
• Os valores de gases sanguíneos mídense sempre con métodos de corrección de temperatura ou sen corrección de temperatura durante a TTM e as baixas temperaturas.
• Adoptar unha estratexia de ventilación con protección pulmonar para acadar un volume tidal de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulación coronaria
Reperfusión
• Os pacientes adultos con retorno de circulación espontánea (ROSC) tras sospeita de parada cardíaca e elevación do segmento ST no ECG deben someterse a unha avaliación urxente de laboratorio de cateterismo cardíaco (débese realizar unha ICP inmediatamente se está indicado).
• Debe considerarse unha avaliación urxente de laboratorio de cateterismo cardíaco en pacientes con retorno de circulación espontánea (ROSC) que presentan unha parada cardíaca extrahospitalaria (OHCA) sen elevación do segmento ST no ECG e que se estima que teñen unha alta probabilidade de oclusión aguda da arteria coronaria (por exemplo, pacientes hemodinámicos e/ou electricamente inestables).
Monitorización e xestión hemodinámica
• Debe realizarse unha monitorización continua da presión arterial a través do conduto arterioso en todos os pacientes, e a monitorización do gasto cardíaco é razoable en pacientes hemodinamicamente inestables.
• Realizar un ecocardiograma o antes posible en todos os pacientes para identificar calquera afección cardíaca subxacente e cuantificar o grao de disfunción miocárdica.
• Evitar a hipotensión (< 65 mmHg). Manter a presión arterial media (PAM) como obxectivo para lograr unha diuresis axeitada (> 0,5 mL/kg*h e lactato normal ou reducido (Figura 2).
• A bradicardia pode deixarse sen tratamento durante a TTM a 33 °C se a presión arterial, o lactato, a ScvO2 ou a SvO2 son suficientes. Se non, considérese aumentar a temperatura obxectivo, pero non por riba dos 36 °C.
• Perfusión de mantemento con fluídos, norepinefrina e/ou dobutamina dependendo da necesidade de volume intravascular, vasoconstrición ou contracción muscular en cada paciente.
• Evitar a hipopotasemia, que se asocia con arritmias ventriculares.
• Se a reanimación con fluídos, a contracción muscular e a terapia vasoactiva son inadecuadas, pódese considerar o soporte circulatorio mecánico (por exemplo, bomba con balón intraaórtico, dispositivo de asistencia ventricular esquerda ou oxixenación por membrana extracorpórea arteriovenosa) para o tratamento do choque cardioxénico persistente debido á insuficiencia ventricular esquerda. Os dispositivos de asistencia ventricular esquerda ou a oxixenación endovascular extracorpórea tamén se deben considerar en pacientes con síndrome coronaria aguda (SCA) hemodinamicamente inestable e taquicardia ventricular (TV) ou fibrilación ventricular (FV) recorrente, a pesar das opcións de tratamento óptimas.
3. Función motora (optimizar a recuperación neurolóxica)
Controlar as convulsións
• Recomendamos o uso do electroencefalograma (EEG) para diagnosticar electroespasmos en pacientes con convulsións clínicas e para monitorizar a resposta ao tratamento.
• Para tratar as convulsións despois dunha parada cardíaca, suxerimos levetiracetam ou valproato sódico como fármacos antiepilépticos de primeira liña, ademais de medicamentos sedantes.
• Recomendamos non empregar profilaxe convulsiva sistemática en pacientes despois dunha parada cardíaca.
Control de temperatura
• Para os adultos que non responden á OHCA ou á parada cardíaca hospitalaria (calquera ritmo cardíaco inicial), suxerimos o control específico da temperatura (TTM).
• Manteña a temperatura obxectivo a un valor constante entre 32 e 36 °C durante polo menos 24 horas.
• Para os pacientes que permanecen en coma, evite a febre (> 37,7 °C) durante polo menos 72 horas despois do retorno da circulación espontánea.
• Non empregue unha solución fría intravenosa prehospitalaria para baixar a temperatura corporal. Tratamento xeral de coidados intensivos: uso de sedantes e opioides de acción curta.
• Evítase o uso rutineiro de fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes con TTM, pero pódese considerar en casos de calafríos intensos durante a TTM.
• A profilaxe das úlceras por estrés adminístrase de xeito rutineiro aos pacientes con parada cardíaca.
• Prevención da trombose venosa profunda.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免位（，避免，（ （ 4,0 mmol/L（ 70 mg/dl).
• Comezar a alimentación enteral a baixa velocidade (alimentación nutricional) durante a TTM e aumentar despois de requentar se é necesario. Se se usa unha TTM de 36 °C como temperatura obxectivo, a velocidade de alimentación enteral pode aumentar antes durante a TTM.
• Non recomendamos o uso rutineiro de antibióticos profilácticos.
4. Previsión convencional
Directrices xerais
• Non recomendamos antibióticos profilácticos para pacientes que están inconscientes despois da reanimación dunha parada cardíaca, e o neuroprognóstico debe realizarse mediante exploración clínica, electrofisioloxía, biomarcadores e imaxes, tanto para informar os familiares do paciente como para axudar os médicos a dirixir o tratamento en función das posibilidades do paciente de lograr unha recuperación neurolóxica significativa (Figura 3).
• Ningún preditor por si só é 100 % preciso. Polo tanto, recomendamos unha estratexia de predición neuronal multimodal.
• Ao predicir resultados neurolóxicos desfavorables, requírese unha alta especificidade e precisión para evitar predicións falsas e pesimistas.
• A exploración neurolóxica clínica é esencial para o prognóstico. Para evitar predicións erroneamente pesimistas, os médicos deben evitar a posible confusión dos resultados das probas que poden ser confundidos por sedantes e outros medicamentos.
• Recoméndase a realización dun exame clínico diario cando os pacientes son tratados con TTM, pero a avaliación prognóstica final debe realizarse despois do recalentamento.
• Os médicos deben ser conscientes do risco de sesgo de profecía autoinducida, que se produce cando os resultados das probas de índice que predín resultados desfavorables se empregan nas decisións de tratamento, especialmente no que respecta ás terapias de soporte vital.
• O obxectivo da proba do índice de neuroprognóstico é avaliar a gravidade das lesións cerebrais hipóxico-isquémicas. O neuroprognóstico é un dos varios aspectos a ter en conta ao analizar o potencial de recuperación dun individuo.
Previsión multimodelo
• Comezar a avaliación prognóstica cun exame clínico preciso, realizado só despois de descartar os principais factores de confusión (por exemplo, sedación residual, hipotermia) (Figura 4)
• En ausencia de factores de confusión, os pacientes en coma con ROSC ≥ M≤3 dentro das 72 horas probablemente teñan malos resultados se están presentes dous ou máis dos seguintes factores preditivos: ausencia de reflexo corneal pupilar a ≥ 72 h, ausencia bilateral de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de alto grao > 24 h, enolase neuronal específica (NSE) > 60 μg/L durante 48 h e/ou 72 h, mioclonía estatal ≤ 72 h ou TC, resonancia magnética cerebral difusa e lesión hipóxica extensa. A maioría destes signos pódense rexistrar antes das 72 h de ROSC; non obstante, os seus resultados só se avaliarán no momento da avaliación prognóstica clínica.
Exame clínico
• A exploración clínica é susceptible á interferencia de sedantes, opioides ou relaxantes musculares. Sempre se debe considerar e descartar a posible confusión por sedación residual.
• Para os pacientes que permanecen en coma 72 horas ou máis despois dun retorno de circulación espontánea (ROSC), as seguintes probas poden predicir un peor prognóstico neurolóxico.
• En pacientes que permanecen en coma 72 horas ou máis despois dun retorno da circulación espontánea (ROSC), as seguintes probas poden predicir resultados neurolóxicos adversos:
– Ausencia de reflexos pupilares de luz estándar bilaterais
– Pupilometría cuantitativa
– Perda do reflexo corneal en ambos os lados
– Mioclonía nas 96 horas seguintes, especialmente mioclonía estatal nas 72 horas seguintes
Tamén recomendamos rexistrar un EEG en presenza de tics mioclónicos para detectar calquera actividade epileptiforme asociada ou para identificar signos de EEG, como a resposta de fondo ou a continuidade, que suxiran unha posibilidade de recuperación neurolóxica.
neurofisioloxía
• O EEG (electroencefalograma) realízase en pacientes que perden a consciencia despois dunha parada cardíaca.
• Os patróns de EEG altamente malignos inclúen fondos de supresión con ou sen descargas periódicas e supresión por ráfagas. Recomendamos usar estes patróns de EEG como indicador de mal prognóstico despois do final da TTM e despois da sedación.
• A presenza de convulsións definitivas no EEG nas primeiras 72 horas despois do retorno da circulación espontánea é un indicador de mal prognóstico.
• A falta de resposta de fondo no EEG é un indicador de mal prognóstico despois dunha parada cardíaca.
• A perda somatosensorial bilateral do potencial cortical N20 é un indicador de mal prognóstico despois dunha parada cardíaca.
• Os resultados do EEG e dos potenciais evocados somatosensoriais (PESS) adoitan considerarse no contexto da exploración clínica e outras exploracións. Débense considerar os fármacos bloqueadores neuromusculares cando se realiza a PSS.
Biomarcadores
• Empregar unha gama de medicións da NSE en combinación con outros métodos para predicir os resultados despois dunha parada cardíaca. Os valores elevados ás 24 a 48 horas ou ás 72 horas, combinados con valores altos ás 48 a 72 horas, indican un mal prognóstico.
Imaxes
• Empregar estudos de imaxe cerebral para predicir resultados neurolóxicos desfavorables despois dunha parada cardíaca en combinación con outros factores preditivos en centros con experiencia en investigación relevante.
• A presenza de edema cerebral xeneralizado, manifestado por unha redución marcada da proporción de substancia gris/branca na TC cerebral, ou unha limitación xeneralizada da difusión na RM cerebral, predí un mal prognóstico neurolóxico despois dunha parada cardíaca.
• Os achados por imaxe adoitan considerarse en combinación con outros métodos para predicir o prognóstico neurolóxico.
5. Deixar de recibir tratamentos de soporte vital
• Discusión separada da avaliación do prognóstico da retirada e da recuperación neurolóxica da terapia de soporte vital (TPVS); a decisión de someter a unha TVS debe ter en conta aspectos distintos da lesión cerebral, como a idade, a comorbilidade, a función dos órganos sistémicos e a selección do paciente.
Dedicar tempo axeitado para a comunicación e prognóstico a longo prazo despois dunha parada cardíaca
O nivel de tratamento dentro do equipo determina e • realiza avaliacións funcionais físicas e non familiares cos familiares. Detección precoz das necesidades de rehabilitación para deficiencias físicas antes da alta e prestación de servizos de rehabilitación cando sexa necesario. (Figura 5).
• Organizar visitas de seguimento para todos os sobreviventes de parada cardíaca dentro dos 3 meses posteriores á alta, incluíndo o seguinte:
- 1. Detecta problemas cognitivos.
2. Probar se hai problemas de humor e fatiga.
3. Proporcionar información e apoio ás sobreviventes e ás súas familias.
6. Doazón de órganos
• Todas as decisións relativas á doazón de órganos deben cumprir cos requisitos legais e éticos locais.
• Deberíase considerar a doazón de órganos para aqueles que cumpran o retorno da circulación espontánea (ROSC) e os criterios de morte neurolóxica (Figura 6).
• En pacientes con ventilación comatolóxica que non cumpren os criterios de morte neurolóxica, débese considerar a doazón de órganos no momento da parada circulatoria se se toma a decisión de iniciar o tratamento de fin de vida e interromper o soporte vital.
Data de publicación: 26 de xullo de 2024