resumo
O Consello Europeo de reanimación (ERC) e a Sociedade Europea de Medicina de Coidados Críticos (ESICM) colaboraron para desenvolver estas directrices de coidados post-rescitación para adultos, de acordo co consenso internacional de 2020 sobre a ciencia e o tratamento da RCP. Os temas tratados inclúen síndrome de parada post-cardíaca, diagnóstico de causas de parada cardíaca, control de osíxeno e ventilación, infusión coronaria, monitorización e xestión hemodinámica, control de convulsións, control de temperatura, xestión xeral de coidados intensivos, prognósticos, resultados a longo prazo, rehabilitación e rehabilitación e doazón de órganos.
Palabras clave: parada cardíaca, coidados de reanimación postoperatoria, predición, pautas
Introdución e alcance
En 2015, o Consello Europeo de Reanimación (ERC) e a Sociedade Europea de Medicina de Coidados Críticos (ESICM) colaboraron para desenvolver as primeiras directrices conxuntas de coidados post-rescitación, que foron publicadas en reanimación e medicina de coidados críticos. Estas directrices de coidados post-rescitación foron actualizadas extensivamente en 2020 e incorporan ciencias publicadas desde 2015. Os temas tratados inclúen síndrome de parada post-cardíaca, control de osíxeno e ventilación, obxectivos hemodinámicos, infusión coronaria, xestión de temperatura dirixida, control de convulsións, prognóstico, rehabilitación e Resultados a longo prazo (Figura 1).
Resumo dos cambios importantes
Coidados inmediatos post-rescitación:
• O tratamento con post-rescitación comeza inmediatamente despois da ROSC sostida (recuperación da circulación espontánea), independentemente da localización (figura 1).
• Para a parada cardíaca fóra do hospital, considere tomar un centro de parada cardíaca. Diagnosticar a causa da parada cardíaca.
• Se hai probas clínicas (por exemplo, inestabilidade hemodinámica) ou ECG de isquemia miocárdica, primeiro realízase a angiografía coronaria. Se a angiografía coronaria non identifica a lesión causante, realízase a encepografía CT e/ou a angiografía pulmonar CT.
• A identificación precoz de trastornos respiratorios ou neurolóxicos pódese facer realizando tomografías do cerebro e do peito durante a hospitalización, antes ou despois da angiografía coronaria (ver reperfusión coronaria).
• Realizar CT do cerebro e/ou angiografía dos pulmóns se hai signos ou síntomas suxestivos dunha causa neurolóxica ou respiratoria antes do asistole (por exemplo, dor de cabeza, epilepsia ou déficits neurolóxicos, falta de respiración ou hipoxemia documentada en pacientes con pacientes con condicións respiratorias coñecidas).
1. Vías aéreas e respiración
Restaurouse a xestión das vías aéreas despois da circulación espontánea
• As vías aéreas e o apoio ventilatorio deberían continuar despois da recuperación da circulación espontánea (ROSC).
• Os pacientes que tiveron parada cardíaca transitoria, retorno inmediato á función cerebral normal e a respiración normal pode non requirir intubación endotraqueal, pero deberían darlle osíxeno a través dunha máscara se a súa saturación de osíxeno arterial é inferior ao 94%.
• A intubación endotraqueal debe realizarse en pacientes que permanecen comatosos despois de ROSC, ou para pacientes con outras indicacións clínicas para sedación e ventilación mecánica, se a intubación endotraqueal non se realiza durante a RCP.
• A intubación endotraqueal debe ser realizada por un operador experimentado cunha alta taxa de éxito.
• A correcta colocación do tubo endotraqueal debe ser confirmada por unha capnografía en forma de onda.
• A falta de intubadoras endotraqueal experimentadas, é razoable inserir unha vía aérea supraglótica (SGA) ou manter a vía aérea mediante técnicas básicas ata que estea dispoñible unha intubadora cualificada.
Control de osíxeno
• Despois de ROSC, utilízase o osíxeno ao 100% (ou máximo dispoñible) ata que se poidan medir de forma fiable a saturación de osíxeno arterial ou a presión parcial arterial do osíxeno.
• Unha vez que se pode medir de forma fiable a saturación de osíxeno arterial ou se pode obter o valor arterial do gas sanguíneo, o osíxeno inspirado titúlase para conseguir unha saturación arterial de osíxeno do 94-98% ou unha presión parcial de osíxeno (PAO2) de 10 a 13 KPA ou 75 a 100 mmHg (figura 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Evite a hiperxemia despois de ROSC.
Control de ventilación
• Obter gases arteriais e use o control de CO2 de marea final en pacientes ventilados mecánicamente.
• Para os pacientes que requiren ventilación mecánica despois de ROSC, axusta a ventilación para conseguir unha presión parcial arterial normal de dióxido de carbono (PACO2) de 4,5 a 6,0 kPa ou de 35 a 45 mmHg.
• O Paco2 é frecuentemente controlado en pacientes tratados con xestión de temperatura dirixida (TTM) porque pode producirse hipocapnia.
• Os valores do gas no sangue mídense sempre mediante métodos de corrección de temperatura ou non temperatura durante TTM e baixas temperaturas.
• Adopta unha estratexia de ventilación de protección pulmonar para conseguir un volume de marea de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulación coronaria
Reperfusión
• Os pacientes adultos con ROSC tras a sospeita de parada cardíaca e a elevación do segmento ST en ECG deberían sufrir unha avaliación urxente de laboratorio de cateterismo cardíaco (PCI debe realizarse inmediatamente se se indica).
• A avaliación do laboratorio de cateterismo cardíaco urxente debe considerarse en pacientes con ROSC que teñan unha parada cardíaca fóra do hospital (OHCA) sen elevación do segmento ST en ECG e que se estima que ten unha alta probabilidade de oclusión de arteria coronaria aguda (por exemplo,,, por exemplo, pacientes hemodinámicos e/ou inestables eléctricamente).
Monitorización e xestión hemodinámica
• O control continuo da presión arterial a través do ductus arteriosus debe realizarse en todos os pacientes e o control de saída cardíaca é razoable en pacientes hemodinamicamente inestables.
• Realizar un ecocardiograma tan temperán (canto antes) en todos os pacientes para identificar as condicións cardíacas subxacentes e para cuantificar o grao de disfunción miocárdica.
• Evite a hipotensión (<65 mmHg). Presión arterial media media (MAP) para conseguir unha saída de orina adecuada (> 0,5 ml/kg*h e lactato normal ou reducido (figura 2).
• A bradicardia pódese deixar non tratada durante TTM a 33 ° C se son suficientes a presión arterial, o lactato, o SCVO2 ou o SVO2. De non ser así, considere aumentar a temperatura obxectivo, pero non superior a 36 ° C.
• Perfusión de mantemento con fluídos, norepinefrina e/ou dobutamina dependendo da necesidade de volume intravascular, vasoconstricción ou contracción muscular no paciente individual.
• Evite a hipocalemia, que está asociada a arritmias ventriculares.
• Se a reanimación de fluídos, a contracción muscular e a terapia vasoactiva son inadecuadas, soporte circulatorio mecánico (por exemplo, bomba de globos intra-aórticos, dispositivo de asistencia ventricular esquerda ou arteriovenosa extracorpórea de oxixenación) pode ser considerado para o tratamento de shock cardiogénico persistente debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda debido á esquerda, debido Fallo ventricular. Tamén se deben considerar dispositivos de asistencia ventricular esquerda ou osixenación endovascular extracorpórea en pacientes con síndrome coronaria aguda hemodinamicamente inestable (ACS) e taquicardia ventricular recorrente (VT) ou fibrilación ventricular (VF), a pesar das opcións de tratamento óptimas.
3. Función motora (optimizar a recuperación neurolóxica)
Control convulsións
• Recomendamos o uso de electroencefalograma (EEG) para diagnosticar electrospasmos en pacientes con convulsións clínicas e controlar a resposta ao tratamento.
• Para tratar as convulsións despois da parada cardíaca, suxerímoslle levetiracetam ou valproato de sodio como medicamentos antiepilépticos de primeira liña ademais de medicamentos sedantes.
• Recomendamos non usar profilaxis de convulsión de rutina en pacientes despois da parada cardíaca.
Control de temperatura
• Para os adultos que non responden a OHCA ou parada cardíaca no hospital (calquera ritmo cardíaco inicial), suxerimos unha xestión de temperatura dirixida (TTM).
• Manteña a temperatura obxectivo a un valor constante entre 32 e 36 ° C durante polo menos 24 horas.
• Para os pacientes que permanecen cómodos, evite a febre (> 37,7 ° C) durante polo menos 72 horas despois da ROSC.
• Non use unha solución fría intravenosa prehospitalaria para baixar a temperatura corporal. Xestión xeral de coidados intensivos: uso de sedantes e opioides de acción curta.
• Evítase o uso rutineiro de medicamentos de bloqueo neuromuscular en pacientes con TTM, pero pode considerarse en casos de calafríos graves durante a TTM.
• A profilaxis da úlcera do estrés proporciona habitualmente aos pacientes con parada cardíaca.
• Prevención da trombose das veas profundas.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/L （<70 mg/dl）。
• Inicie as fontes enterais de baixa taxa (alimentación nutricional) durante TTM e aumente despois de realentar se fose necesario. Se se usa un TTM de 36 ° C como temperatura obxectivo, a taxa de alimentación enteral pode aumentar antes do TTM.
• Non recomendamos o uso rutineiro de antibióticos profilácticos.
4. Previsión convencional
Directrices xerais
• Non recomendamos antibióticos profilácticos para pacientes inconscientes despois da reanimación por parada cardíaca, e a neuroproquose debe realizarse mediante exame clínico, electrofisioloxía, biomarcadores e imaxes, tanto para informar aos parentes do paciente como para axudar aos médicos a dirixir o tratamento baseado no paciente posibilidades de conseguir unha recuperación neurolóxica significativa (figura 3).
• Ningún único predictor é 100% preciso. Polo tanto, recomendamos unha estratexia de predición neuronal multimodal.
• Ao predicir os malos resultados neurolóxicos, é necesaria unha alta especificidade e precisión para evitar falsas predicións pesimistas.
• O exame neurolóxico clínico é esencial para o prognóstico. Para evitar predicións erróneamente pesimistas, os médicos deben evitar a confusión potencial dos resultados das probas que poden confundir por sedantes e outros medicamentos.
• O exame clínico diario deféndese cando os pacientes son tratados con TTM, pero a avaliación prognóstica final debe realizarse despois de realentar.
• Os clínicos deben ser conscientes do risco de sesgo de profecía inducida por si mesmo, que se produce cando os resultados das probas do índice que predicen resultados malos se usan nas decisións de tratamento, particularmente no que se refire ás terapias que sosteñen a vida.
• O propósito da proba do índice de neuroproquisis é avaliar a gravidade da lesión cerebral hipóxica-isquémica. A neuroproquose é un dos varios aspectos a considerar ao falar do potencial de recuperación dun individuo.
Previsión de varios modelos
• Comezar a avaliación prognóstica cun exame clínico preciso, realizado só despois de que os principais factores confusos (por exemplo, sedación residual, hipotermia) sexan excluídos (Figura 4)
• En ausencia de confundidores, é probable que os pacientes comatosos con ROSC ≥ M≤3 dentro de 72 horas teñan malos resultados se hai dous ou máis dos seguintes predictores: non hai reflexo córnea pupilar a ≥ 72 h, ausencia bilateral de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de alta calidade> 24 h, enolase neuronal específica (NSE)> 60 μg/L durante 48 h e/ou 72 h, mioclonus estatal ≤ 72 h, ou TC de cerebro difuso, resonancia magnética e extensa lesión hipóxica. A maioría destes signos pódense rexistrar antes das 72 h de ROSC; Non obstante, os seus resultados só se avaliarán no momento da avaliación prognóstica clínica.
Exame clínico
• O exame clínico é susceptible de interferencias de sedantes, opioides ou relaxantes musculares. A posible confusión por sedación residual debe ser sempre considerada e descartada.
• Para os pacientes que permanecen en coma 72 horas ou despois despois de ROSC, as seguintes probas poden predicir un peor prognóstico neurolóxico.
• En pacientes que permanecen comatosos 72 horas ou máis tarde despois de ROSC, as seguintes probas poden predecir resultados neurolóxicos adversos:
- Ausencia de reflexos de luz pupilar estándar bilateral
- Piloto cuantitativo
- perda de reflexo da córnea por ambos os dous lados
- Myoclonus dentro de 96 horas, especialmente Mioclonus do Estado dentro de 72 horas
Tamén recomendamos gravar un EEG en presenza de tics mioclónicos para detectar calquera actividade epiléptiforme asociada ou identificar signos EEG, como a resposta de fondo ou a continuidade, suxerindo potencial de recuperación neurolóxica.
Neurofisioloxía
• EEG (electroencefalograma) realízase en pacientes que perden a consciencia despois da parada cardíaca.
• Os patróns EEG altamente malignos inclúen fondos de supresión con ou sen descargas periódicas e supresión de explosión. Recomendamos usar estes patróns EEG como indicador de mal prognóstico despois do final de TTM e despois da sedación.
• A presenza de convulsións definidas en EEG nas primeiras 72 horas despois de que ROSC sexa un indicador de mal prognóstico.
• A falta de resposta de fondo sobre EEG é un indicador de mal prognóstico despois da parada cardíaca.
• A perda bilateral do potencial N20 inducido por somatosensorial é un indicador de mal prognóstico despois da parada cardíaca.
• Os resultados dos potenciais evocados EEG e somatosensoriais (SSEP) adoitan considerarse no contexto do exame clínico e outros exames. Debe considerarse as drogas de bloqueo neuromuscular cando se realiza SSEP.
Biomarcadores
• Use unha serie de medicións de NSE en combinación con outros métodos para predecir os resultados despois da parada cardíaca. Os valores elevados de 24 a 48 horas ou 72 horas, combinados con valores altos entre 48 e 72 horas, indican un mal prognóstico.
Imaxe
• Use estudos de imaxe cerebral para predecir malos resultados neurolóxicos despois da parada cardíaca en combinación con outros predictores en centros con experiencia de investigación relevante.
• A presenza de edema cerebral xeneralizado, manifestado por unha marcada redución da relación gris/branca na TC cerebral, ou unha limitación de difusión xeneralizada na RMN cerebral, prevé un mal prognóstico neurolóxico despois da parada cardíaca.
• Os resultados da imaxe adoitan considerarse en combinación con outros métodos para predecir o prognóstico neurolóxico.
5. Deixa de sostemento da vida
• Discusión separada sobre a avaliación do prognóstico da retirada e recuperación neurolóxica da terapia que mantén a vida (WLST); A decisión de WLST debería ter en conta aspectos distintos da lesión cerebral, como a idade, a comorbilidade, a función de órgano sistémico e a selección do paciente.
Asignar tempo adecuado para a comunicación, prognóstico a longo prazo despois da parada cardíaca
O nivel de tratamento dentro do equipo determina e • Realiza avaliacións funcionais físicas e non relativas con parentes. Detección precoz de necesidades de rehabilitación de discapacidade física antes da descarga e prestación de servizos de rehabilitación cando sexa necesario. (Figura 5).
• Organizar visitas de seguimento para todos os superviventes de parada cardíaca dentro dos 3 meses posteriores ao alta, incluídas as seguintes:
- 1. Pantalla para problemas cognitivos.
2. Pantalla de problemas de estado de ánimo e fatiga.
3. Proporciona información e apoio aos superviventes e ás familias.
6. Doazón de órganos
• Todas as decisións sobre a doazón de órganos deben cumprir os requisitos legais e éticos locais.
• A doazón de órganos debe considerarse para aqueles que cumpren ROSC e cumpran criterios para a morte neurolóxica (Figura 6).
• En pacientes ventilados comatoloxicamente que non cumpren criterios para a morte neurolóxica, a doazón de órganos debe considerarse no momento da detención circulatoria se se toma a decisión de iniciar o tratamento de fin de vida e suspender o apoio vital.
Tempo de publicación: xul-26-2024