Do mesmo xeito que moitos países, Australia enfróntase a unha distribución desigual da forza laboral sanitaria que existe desde hai tempo, con menos médicos per cápita nas zonas rurais e unha tendencia cara a unha alta especialización. O sistema de prácticas integrado lonxitudinal (LIC) é un modelo de educación médica que ten máis probabilidades que outros modelos de prácticas de producir graduados que traballen en comunidades rurais cada vez máis remotas e na atención primaria. Aínda que estes datos cuantitativos son fundamentais, faltan datos específicos do proxecto para explicar este fenómeno.
Para abordar esta lagoa de coñecemento, empregouse unha abordaxe construtivista baseada na teoría cualitativa para determinar como o LIC rural integrado da Universidade Deakin influíu nas decisións profesionais dos titulados (2011–2020) en termos de especialidade médica e localización xeográfica.
Trinta e nove antigos alumnos participaron en entrevistas cualitativas. Desenvólvese un marco de decisión profesional para as zonas rurais de baixos ingresos, que suxire que unha combinación de factores persoais e programáticos dentro do concepto central de "escolla de participación" pode influír nas decisións profesionais xeográficas e vocacionais dos titulados, tanto persoal como simbióticamente. Unha vez integrados na práctica, os conceptos de capacidades de deseño de aprendizaxe e formación in situ aumentan a participación ao proporcionar aos participantes a oportunidade de experimentar e comparar as disciplinas da atención sanitaria dun xeito holístico.
O marco desenvolvido representa os elementos contextuais do programa que se consideran influentes nas decisións profesionais posteriores dos titulados. Estes elementos, combinados coa declaración da misión do programa, contribúen a acadar os obxectivos da forza laboral rural do programa. A transformación produciuse independentemente de que os titulados quixesen participar no programa ou non. A transformación prodúcese a través da reflexión, que ou ben cuestiona ou ben confirma as nocións preconcibidas dos titulados sobre a toma de decisións profesionais, influíndo así na formación da identidade profesional.
Do mesmo xeito que moitos países, Australia enfróntase a desequilibrios persistentes e de longa data na distribución da forza laboral sanitaria [1]. Isto demóstrase no menor número de médicos per cápita nas zonas rurais e na tendencia á transición da atención primaria á atención altamente especializada [2, 3]. En conxunto, estes factores teñen un impacto negativo na saúde nas zonas rurais, especialmente porque a atención primaria é fundamental para a forza laboral sanitaria destas comunidades, xa que proporciona non só servizos de atención primaria, senón tamén atención hospitalaria e de urxencias [4]. O posto de prácticas lonxitudinal integrado (LIC) é un modelo de educación médica que se desenvolveu orixinalmente como unha forma de formar estudantes de medicina en pequenas comunidades rurais e creouse para fomentar a práctica eventual en comunidades similares [5, 6]. Este ideal conséguese porque os titulados das LIC rurais teñen máis probabilidades que os titulados doutros membros do persoal (incluídas as rotacións rurais) de traballar en comunidades rurais cada vez máis remotas e na atención primaria [7, 8, 9, 10]. A forma en que os titulados en medicina elixen a súa carreira profesional describiuse como un proceso complexo que implica unha serie de factores internos e externos, como as eleccións de estilo de vida e a estrutura do sistema sanitario [11, 12, 13]. Prestouse pouca atención aos factores dentro da formación médica de grao que poden influír neste proceso de toma de decisións.
A pedagoxía da educación en réxime de baixos ingresos (LIC) difire da rotación por bloques tradicional na súa estrutura e contexto [5, 14, 15, 16]. Os centros rurais de baixos ingresos adoitan estar situados en pequenas comunidades rurais con vínculos clínicos tanto coa medicina xeral como cos hospitais [5]. Un elemento clave da LIC é o concepto de "continuidade", que se facilita mediante a vinculación lonxitudinal, o que permite aos estudantes desenvolver relacións a longo prazo cos supervisores, os equipos sanitarios e os pacientes [5, 14, 15, 16]. Os estudantes de LIC estudan os cursos de forma exhaustiva e en paralelo, en contraste coas materias secuenciais con tempo limitado que caracterizan as rotacións por bloques tradicionais [5, 17].
Aínda que os datos cuantitativos sobre a forza laboral dos países de baixos ingresos son fundamentais para avaliar os resultados do programa, faltan probas específicas que expliquen por que os titulados rurais en países de baixos ingresos teñen máis probabilidades de traballar en contornas rurais e de atención primaria en comparación cos titulados de profesións sanitarias doutros modelos de prácticas [8, 18]. Brown et al. (2021) realizaron unha revisión do alcance da formación da identidade ocupacional en países de baixos ingresos (urbanos e rurais) e suxeriron que se necesita máis información sobre os elementos contextuais que facilitan o traballo con baixos ingresos para proporcionar información sobre os mecanismos que inflúen nas decisións dos titulados sobre a súa carreira profesional [18]. Ademais, é necesario comprender retrospectivamente as eleccións profesionais dos titulados nos países de baixos ingresos, implicándoos despois de que se convertan en médicos cualificados que toman decisións profesionais, xa que moitos estudos centráronse nas opinións e intencións percibidas dos estudantes e médicos novos [11, 18, 19].
Sería interesante estudar como os programas rurais integrais de LIC inflúen nas decisións profesionais dos titulados en canto á especialidade médica e a localización xeográfica. Empregouse unha abordaxe teórica construtivista para responder ás preguntas de investigación e desenvolver un marco conceptual que describe os elementos do traballo do persoal que influíron neste proceso.
Este é un proxecto de teoría construtivista cualitativa. Identificouse como a abordaxe da teoría fundamentada máis axeitada porque (i) recoñecía a relación entre o investigador e o participante que constituía a base para a recollida de datos, que foi esencialmente coconstruída por ambas as partes, (ii) considerábase un método axeitado para a investigación sobre xustiza social, por exemplo, a distribución xusta dos recursos médicos, e (iii) pode explicar un fenómeno como "o que aconteceu" en lugar de simplemente exploralo e describilo [20].
O título de Doutor en Medicina (MD) da Universidade Deakin (anteriormente Bachelor of Medicine/Bachelor of Surgery) ofreceuse en 2008. O título de Doutor en Medicina é un programa de acceso a posgrao de catro anos que se ofrece tanto en zonas urbanas como rurais, principalmente no oeste de Victoria, Australia. Segundo o sistema de clasificación de distancias xeográficas do Modelo Monash Modificado Australiano (MMM), as localizacións dos cursos de MD inclúen MM1 (áreas metropolitanas), MM2 (centros rexionais), MM3 (grandes cidades rurais), MM4 (cidades rurais de tamaño mediano) e MM5 (pequenas cidades rurais))[21].
Os dous primeiros anos da fase preclínica (formación médica) realizáronse en Geelong (MM1). No terceiro e cuarto ano, os estudantes realizan formación clínica (práctica profesional en medicina) nunha das cinco escolas clínicas de Geelong: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) ou o programa LIC (Rural Community Clinical Schools, Escolas Clínicas Comunitarias Rurais) (RCCS), coñecido oficialmente como o programa IMMERSE (MM 3-5) ata 2014 (Fig. 1).
O RCCS LIC matricula aproximadamente 20 estudantes cada ano que traballan na rexión de Grampians e South Western Victoria durante o seu penúltimo (terceiro) ano de medicina. O método de selección é a través dun sistema de preferencias no que os estudantes escollen unha escola clínica no seu segundo ano. O programa acepta estudantes cunha variedade de preferencias, desde o primeiro ata o quinto. Despois, asígnanse cidades específicas en función das preferencias dos estudantes e da entrevista. Os estudantes distribúense polas cidades, principalmente en grupos de dúas a catro persoas.
O alumnado traballa con médicos de cabeceira e servizos de saúde rurais locais, cun médico de cabeceira como supervisor principal.
Os catro investigadores que participaron neste estudo proceden de diferentes orixes e carreiras, pero comparten un interese común na educación médica e na distribución equitativa da forza laboral médica. Cando empregamos a teoría construtivista, consideramos que as nosas orixes, experiencias, coñecementos, crenzas e intereses inflúen no desenvolvemento das preguntas de investigación, o proceso de entrevista, a análise de datos e a construción da teoría. JB é un investigador de saúde rural con experiencia en investigación cualitativa, traballa no LIC e vive nunha zona rural da área de formación do LIC. LF é un terapeuta académico e director clínico do programa LIC na Universidade Deakin e participa na docencia de estudantes de LIC. MB e HB son investigadores rurais con experiencia na implementación de proxectos de investigación cualitativa e viven en zonas rurais como parte da súa formación en LIC.
Empregáronse a reflexividade, a experiencia e as habilidades do investigador para interpretar e atopar significado a este rico conxunto de datos. Ao longo do proceso de recollida e análise de datos, producíronse frecuentes debates, especialmente entre JB e MB. HB e LF proporcionaron apoio durante todo este proceso e mediante o desenvolvemento de conceptos e teoría avanzados.
Os participantes eran licenciados en medicina pola Universidade Deakin (2011–2020) que estudaban no LIC. O persoal profesional do RCCS enviou unha invitación para participar no estudo a través dunha mensaxe de texto de recrutamento. Pedíuselles aos participantes interesados que fixesen clic nunha ligazón de rexistro e proporcionasen información detallada a través dunha enquisa de Qualtrics [22], indicando que (i) leran unha declaración en linguaxe sinxela que describía o propósito do estudo e os requisitos dos participantes e (ii) estaban dispostos a participar na investigación, cos que os investigadores contactaron para concertar unha hora axeitada para as entrevistas. Tamén se rexistrou a localización xeográfica do traballo dos participantes.
A selección de participantes levouse a cabo en tres etapas: a primeira etapa para os titulados de 2017–2020, a segunda etapa para os titulados de 2014–2016 e a terceira etapa para os titulados de 2011–2013 (Fig. 2). Inicialmente, utilizouse unha mostraxe intencionada para contactar cos titulados interesados e garantir a diversidade laboral. Algúns titulados que inicialmente expresaron interese en participar no estudo non foron entrevistados porque non responderon á solicitude de tempo do investigador para ser entrevistados. O proceso de selección por etapas permitiu un proceso iterativo de recollida e análise de datos, apoiando a mostraxe teórica, o desenvolvemento e refinamento conceptual e a xeración de teorías [20].
Plan de recrutamento de participantes. Os titulados de LIC participan no Programa Lonxitudinal Integrado de Prácticas Externas. A mostraxe intencional significa recrutar unha mostra diversa de participantes.
As entrevistas foron realizadas polos investigadores JB e MB. Obtivose o consentimento verbal dos participantes e gravouse o audio antes do comezo da entrevista. Inicialmente, desenvolvéronse unha guía de entrevista semiestruturada e as enquisas asociadas para guiar o proceso da entrevista (Táboa 1). Posteriormente, o manual foi revisado e probado mediante a recollida e análise de datos para integrar as direccións da investigación co desenvolvemento da teoría. As entrevistas realizáronse por teléfono, graváronse o audio, transcrivíronse literalmente e anonimizáronse. A duración das entrevistas oscilou entre os 20 e os 53 minutos, cunha duración media de 33 minutos. Antes da análise dos datos, enviáronselles aos participantes copias das transcricións das entrevistas para que puidesen engadir ou editar información.
As transcricións das entrevistas foron subidas ao paquete de software cualitativo QSR NVivo versión 12 (Lumivero) para Windows para complementar a análise de datos [23]. Os investigadores JB e MB escoitaron, leron e codificaron cada entrevista individualmente. A redacción de notas úsase a miúdo para rexistrar pensamentos informais sobre datos, códigos e categorías teóricas [20].
A recollida e a análise de datos prodúcense simultaneamente, e cada proceso informa ao outro. Esta abordaxe comparativa constante empregouse en todas as etapas da análise de datos. Por exemplo, comparando datos con datos, descompoñendo e refinando códigos para desenvolver futuras direccións de investigación de acordo co desenvolvemento da teoría [20]. Os investigadores JB e MB reuníronse con frecuencia para discutir a codificación inicial e identificar áreas de enfoque durante o proceso iterativo de recollida de datos.
A codificación comezou cunha codificación inicial liña por liña na que os datos se "desglosaban" e se asignaban códigos abertos que describían as actividades e os procesos asociados co "que estaba a suceder" nos datos. A seguinte etapa da codificación é a codificación intermedia, na que os códigos liña por liña se revisan, comparan, analizan e conceptualizan conxuntamente para determinar que códigos son máis significativos analiticamente para clasificar os datos [20]. Finalmente, utilízase a codificación teórica estendida para construír a teoría. Isto implica discutir e acordar as propiedades analíticas da teoría entre todo o equipo de investigación, garantindo que explique claramente o fenómeno.
Os datos demográficos recolléronse mediante unha enquisa cuantitativa en liña antes de cada entrevista para garantir unha ampla gama de participantes e complementar a análise cualitativa. Os datos recollidos incluían: xénero, idade, ano de graduación, orixe rural, lugar de traballo actual, especialidade médica e localización da escola clínica de cuarto ano.
Os achados informan o desenvolvemento dun marco conceptual que ilustra como os países de baixo custo rurais inflúen nas decisións xeográficas e profesionais dos titulados.
Trinta e nove titulados de educación secundaria obrigatoria participaron no estudo. En resumo, o 53,8 % dos participantes eran mulleres, o 43,6 % procedían de zonas rurais, o 38,5 % traballaban en zonas rurais e o 89,7 % completaran unha especialidade ou formación médica (Táboa 2).
Este marco de decisión profesional para estudantes de baixo custo rural céntrase nos elementos dun programa de estudos de baixo custo rural que inflúen nas decisións profesionais dos titulados, o que suxire que unha combinación de factores individuais e de programa dentro do concepto central de "escolla de participación" tamén pode influír na localización xeográfica dos titulados, así como nas decisións profesionais, xa sexan solitarias ou simbióticas (Figura 3). Os seguintes achados cualitativos describen os elementos do marco e inclúen citas dos participantes para ilustrar as implicacións.
As tarefas da escola clínica complétanse mediante un sistema de preferencias, polo que os participantes poden elixir os programas de forma diferente. Entre os que nominalmente elixiron participar, houbo dous grupos de graduados: os que elixiron intencionadamente participar no programa (autoseleccionados) e os que non o elixiron pero foron derivados a RCCS. Isto reflíctese nos conceptos de implementación (último grupo) e confirmación (primeiro grupo). Unha vez integrados na práctica, os conceptos de capacidades de deseño de aprendizaxe e formación in situ aumentan a participación ao proporcionar aos participantes a oportunidade de experimentar e comparar as disciplinas da atención sanitaria dun xeito holístico.
Independentemente do nivel de autoselección, os participantes foron xeralmente positivos sobre a súa experiencia e afirmaron que o LIC foi un ano formativo de aprendizaxe que non só os introduciu no ambiente clínico, senón que tamén lles proporcionou continuidade nos seus estudos e unha base sólida para as súas carreiras. Mediante unha abordaxe integrada para impartir o programa, aprenderon sobre a vida rural, a medicina rural, a medicina xeral e diversas especialidades médicas.
Algúns participantes afirmaron que, se non tivesen asistido ao programa e completado toda a formación nunha área metropolitana, nunca terían pensado nin comprendido como satisfacer as súas necesidades persoais e profesionais nunha zona rural. Isto leva en última instancia a unha converxencia de factores persoais e profesionais, como o tipo de médico ao que aspiran a converterse, a comunidade na que queren exercer e aspectos do estilo de vida, como o acceso ao medio ambiente e a accesibilidade á vida rural.
Paréceme que se me tivese quedado en X [centro metropolitano] ou algo así, probablemente simplemente nos teriamos quedado nun só lugar, non creo que nós (os socios) o fixésemos, este salto (no traballo en zonas rurais) non tería que ser presionado (rexistrador de medicina xeral, consulta rural).
A participación no programa ofrece unha oportunidade para reflexionar e confirmar as intencións dos titulados de traballar en zonas rurais. Isto débese a miúdo ao feito de que creceches nunha zona rural e tes a intención de realizar unhas prácticas nun lugar similar despois da graduación. Para aqueles participantes que inicialmente tiñan a intención de entrar na medicina xeral, tamén estaba claro que a súa experiencia cumprira as súas expectativas e reforzara o seu compromiso de seguir este camiño.
(Estar en LIC) simplemente consolidou o que eu cría que era a miña preferencia e selou o acordo, e nin sequera pensei en solicitar un posto na área metropolitana durante o meu ano de prácticas nin sequera pensei en traballar na área metropolitana (psiquiatra, clínica rural).
Para outros, a participación confirmou que a vida/saúde rural non satisfacía as súas necesidades persoais e profesionais. Os desafíos individuais provocan o afastamento da familia e os amigos, así como o acceso a servizos como a educación e a atención sanitaria. Consideraron a frecuencia do traballo de garda realizado polos médicos rurais como un elemento disuasorio para a súa carreira profesional.
O meu xestor municipal sempre está en contacto. Polo tanto, creo que este estilo de vida non é axeitado para min (médico de cabeceira nunha clínica da capital).
As oportunidades de planificación do estudo e a estrutura de aprendizaxe do alumnado inflúen nas decisións profesionais. Os elementos básicos da continuidade e integración do LIC proporcionan aos participantes autonomía e unha serie de oportunidades para participar activamente na atención ao paciente, desenvolver habilidades e facilitar o descubrimento e a comparación de tipos de práctica médica en tempo real que sexan compatibles coas súas necesidades persoais e profesionais.
Debido a que as materias médicas do curso se imparten de forma integral, os participantes teñen un alto grao de autonomía e poden autodirixirse e atopar as súas propias oportunidades de aprendizaxe. A autonomía dos participantes medra ao longo do ano a medida que adquiren unha comprensión e seguridade innatas dentro da estrutura do programa, adquirindo a capacidade de realizar unha autoexploración profunda nunha variedade de contextos clínicos. Isto permitiu aos participantes comparar disciplinas médicas en tempo real, o que reflicte a súa atracción por áreas clínicas específicas que a miúdo acaban escollendo como especialidade.
No RCCS estás exposto a estas especialidades antes e despois tes máis tempo para centrarte nas materias que realmente che interesan, polo que, por suposto, máis estudantes da área metropolitana non teñen a flexibilidade de elixir o seu horario e lugar. De feito, vou ao hospital todos os días... o que significa que podo pasar máis tempo nas urxencias, máis tempo no quirófano e facer o que máis me interesa (anestesiólogo, práctica rural).
A estrutura do programa permite que o alumnado se atope con pacientes indiferenciados, ao tempo que lles proporciona un nivel seguro de autonomía para obter unha historia clínica, desenvolver habilidades de razoamento clínico e presentar un diagnóstico diferencial e un plan de tratamento ao médico. Esta autonomía contrasta co regreso á rotación en bloque no cuarto ano, cando se considera que hai menos oportunidades de influír nos pacientes indiferenciados e hai un regreso ao rol de supervisión. Por exemplo, un estudante sinalou que se a súa única experiencia clínica na medicina xeral fose unha rotación de cuarto ano con tempo limitado, que describiu como observador, non tería comprendido a amplitude da medicina xeral e suxeriu seguir a formación noutra especialidade.
E non tiven ningunha boa experiencia (rotando bloques de médico de cabeceira). Entón, sinto que se esta fose a miña única experiencia na medicina xeral, quizais a miña elección profesional tería sido diferente... Simplemente sinto que é unha perda de tempo, xa que só estou observando (médico de cabeceira, práctica rural) como este é un lugar de traballo...
O apego lonxitudinal permite aos participantes desenvolver relacións continuas con médicos que serven como mentores e modelos a seguir. Os participantes buscaron activamente médicos e pasaron longos períodos de tempo con eles por diversas razóns, como o tempo e o apoio que lles proporcionaron, a formación en perspicacia, a dispoñibilidade, a admiración polo seu modelo de práctica e a súa personalidade e valores. Compatibilidade contigo mesmo ou cos demais. O desexo de desenvolverse. Os modelos a seguir/mentores non só foron participantes asignados baixo a supervisión dun médico de cabeceira principal, senón tamén representantes dunha variedade de especialidades médicas, incluídos médicos, cirurxiáns e anestesistas.
Hai varias cousas. Estou no punto X (localización do LIC). Había un anestesista que estaba indirectamente a cargo da UCI, creo que se encargaba da UCI no hospital X (rural) e tiña unha actitude tranquila, a maioría dos anestesistas que coñecín tiñan unha actitude tranquila sobre a maioría das cousas. Foi esta actitude imperturbable a que realmente me conmoveu. (anestesista, médico da cidade)
Describiuse unha comprensión realista da intersección das vidas profesional e persoal dos médicos como algo que proporcionaba información valiosa sobre os seus estilos de vida e críase que animaba os participantes a seguir camiños similares. Tamén existe unha idealización da vida do médico, derivada das actividades sociais do fogar.
Ao longo do ano, os participantes desenvolven habilidades clínicas, persoais e profesionais a través de oportunidades de aprendizaxe práctica que se lles proporcionan a través das relacións que se desenvolven con médicos, pacientes e persoal sanitario. O desenvolvemento destas habilidades clínicas e de comunicación adoita implicar unha área clínica específica, como a medicina xeral ou a anestesia. Por exemplo, en moitos casos, os anestesistas e os anestesistas xerais titulados describiron o seu desenvolvemento de habilidades básicas na disciplina desde o seu ano de LIC, así como a autoeficacia que desenvolveron cando as súas habilidades máis avanzadas foron recoñecidas e recompensadas. Este sentimento fortalecerase coa formación posterior e haberá oportunidades para un maior desenvolvemento.
É xenial. Teño que facer intubacións, anestesia raquídea, etc., e despois do ano que vén rematarei a rehabilitación... a formación en anestesioloxía. Serei anestesista xeral e creo que foi a mellor parte da miña experiencia traballando alí (réxime LIC) (rexistradora de anestesia xeral, traballando nunha zona rural).
Describíronse as condicións da formación ou do proxecto in situ como factores que tiveron un impacto nas decisións profesionais dos participantes. Os entornos describíronse como unha combinación de entornos rurais, medicina xeral, hospitais rurais e entornos clínicos específicos (por exemplo, quirófanos) ou entornos. Os conceptos relacionados co lugar, incluíndo o sentido de comunidade, o confort ambiental e o tipo de exposición clínica, influíron nas decisións dos participantes de traballar en zonas rurais e/ou medicina xeral.
Un sentido de comunidade influíu nas decisións dos participantes de continuar na medicina xeral. O atractivo da medicina xeral como profesión reside en que crea un ambiente amigable cunha xerarquía mínima onde os participantes poden interactuar e observar profesionais e médicos de cabeceira que parecen gozar e obter unha sensación de satisfacción co seu traballo.
Os participantes tamén recoñeceron a importancia de establecer relacións coa comunidade de pacientes. A satisfacción persoal e profesional conséguese coñecendo os pacientes e desenvolvendo relacións continuas ao longo do tempo mentres seguen o seu camiño, ás veces só na práctica xeral, pero a miúdo en múltiples contextos clínicos. Isto contrasta coas preferencias menos favorables pola atención episódica, como nos servizos de urxencias, onde pode non haber un ciclo pechado de seguimento dos resultados dos pacientes.
Entón, coñeces de verdade os teus pacientes e creo que, en realidade, probablemente o que máis me gusta de ser médico de cabeceira é a relación continua que tes cos teus pacientes... e construír esa relación con eles, e non ás veces en hospitais e outras especialidades, podes... velos unha ou dúas veces, e a miúdo nunca máis os volves ver (médico de cabeceira, clínica metropolitana).
A exposición á medicina xeral e a participación en consultas paralelas deron aos participantes unha comprensión da amplitude da medicina tradicional chinesa na medicina xeral, especialmente na medicina xeral rural. Antes de converterse en médicos en prácticas, algúns participantes pensaron que poderían dedicarse á medicina xeral, pero moitos participantes que finalmente se converteron en médicos de cabeceira dixeron que inicialmente non estaban seguros de se a especialidade era a elección correcta para eles, xa que consideraban que o cadro clínico de agudeza era menos baixo e, polo tanto, non podía manter o seu interese profesional a longo prazo.
Despois de ter feito prácticas de médicos de cabeceira como estudante de inmersión, creo que foi a miña primeira exposición a unha ampla gama de médicos de cabeceira e pensei no desafiantes que eran algúns pacientes, na variedade de pacientes e no interesantes que poden ser os médicos de cabeceira (MOC), práctica capital).
Data de publicación: 31 de xullo de 2024